孙思予医生的科普号

近年来，胆囊结石发病率在我国逐年上升，已接近发达国家水平。6%-20%胆囊结石患者可继发胆总管结石，进而引起胆管炎和胰腺炎，重者危及生命。目前急性胆囊炎、胆囊结石患者的首选治疗方式为腹腔镜胆囊切除术;对于胆囊急性炎症期因各种原因无法手术的患者，经皮胆囊造瘘术是替代治疗的主要方法，然而，这一方法存在胆汁流失、护理困难及患者生活质量下降等缺点。 随着超声内镜(Endoscopic Ultrasound，EUS)介入技术的进步、内镜器械的研发，EUS引导下的经口胆囊穿刺引流术开始在国际上应用于临床。文献报道该术式的总体成功率及有效率均可达到97%以上，并发症发生率低于10%。2014年的一项临床研究也证实此方法有良好的长期治疗效果。在这个研究中，所有进行引流的患者随后都进行了“wait and see”的治疗方式，直到再次出现临床症状或出现支架相关并发症。然而，原发病没有去除，怎能单纯“wait and see”呢?既然引流操作时，已经搭建了消化道与胆囊的通路，那么是否可以沿着这一通路进入胆囊，实施胆囊内探查，并进一步清除胆囊结石和息肉呢?基于此，中国医科大学附属盛京医院内镜诊治中心研发了全覆膜胃(十二指肠)胆囊金属吻合支架，经过动物实验后，进一步调整支架的设计，研发了第二代具有电植入功能的一体式吻合支架。此种吻合支架可以实现消化道壁与胆囊壁间的快速吻合，减少术中胆汁瘘，提高成功率，目前已经应用于临床。对于有症状的胆囊结石(尤其是胆固醇性结石)，胆囊管通畅的患者，可考虑行内镜下经口胆囊内镜检查和治疗。若患者同时并发胆总管结石，则此内镜下治疗措施效果更为明显。治疗分两次进行，首次治疗时，患者在全麻下进行ERCP胆总管取石，结石取出后更换超声内镜，在十二指肠扫查到胆囊，插入电植入器，通电后刺入胆囊，随后释放支架远端，前端释放后上提支架，使胆囊壁靠近十二指肠壁，最后释放支架近端，迅速完成胆囊和十二指肠间的临时性吻合。术后通常患者无明显不适，非常逍遥。两周后患者再次胃镜检查，使用经鼻胃镜进入十二指肠通过支架进入胆囊，如果结石排出，直接取出支架，如果结石仍存在则行胆囊取石结石，然后拔除支架。两天后患者可恢复正常饮食，随后定期复查体表彩超。目前此项技术成果应用于临床，总体治疗效果满意。而在此领域，中国医科大学附属盛京医院内镜诊治中心一直处于国际领先地位。多次在国内、外会议上通过讲座、视频及操作演示等形式进行交流，受到了国内外专家的广泛好评，此技术已经获得了1项国家自然基金面上项目及多项省课题基金资助，获得国际及国家专利5项。此技术的相关研究成果与临床紧密结合，为改进胆囊疾病的临床实践提供了有力的科学证据。

2016年4月27日我科完成国内首例内镜超声穿刺引导下的共聚焦激光显微内镜检查（needle based confocal laser endomicroscopy, nCLE)，在病理验证之前，即对胰腺癌患者做出了明确诊断。共聚焦激光显微内镜（Confocal laser endomicroscopy，CLE）是近年来出现的一项新型内镜检查技术。它将微型化的共聚焦激光显微镜整合至电子内镜头端，在进行普通白光内镜检查的同时可通过共聚焦激光扫描技术进行显微镜检查，实现了活体成像由宏观向微观的纵深发展。共聚焦激光显微内镜所特有的高达1000倍的高分辨率放大图像，深达250μm的光学断层扫描，不仅可以观察黏膜上皮细胞亚细胞等微细结构，也使活体下实时观测黏膜内不同平面组织细胞结构成为可能。内镜操作者在内镜检查过程中通过对胃壁脉管结构、结缔组织、黏膜层细胞结构的观察，获得实时的组织学成像，被称为“无创光学活检”、“细胞CT扫描”。 这项技术最初应用于胃肠道肿瘤的早期诊断、结肠息肉的良恶性鉴别、Barrett食管的严重程度评估，以及溃疡性结肠炎的观察。该技术可以准确地观察病变细胞，为内镜下活检提供了靶向，从而提高活检阳性率，也减少了活检数量。目前，共聚焦激光内镜检查已经不仅仅局限于黏膜表面，近5年来，nCLE逐渐应用于胰腺囊性病变、胰腺癌、肿大淋巴结等病变的诊断中。nCLE是在超声内镜检查过程中，将超声微探头(AQ-flex Cellvizio Technology, Mauna-Kea company, France)通过19G穿刺针，穿刺入胰腺病变位置，静脉注射2.5ml-5ml10%荧光素钠后，对病变部位进行实时的组织学成像观察。胰腺囊性病变抽取囊液行细胞学检查，往往阳性率较低，反复抽取囊液可以提高诊断率，但是穿刺带来的感染风险也随之提高。nCLE可以通过对囊壁的实时观察直接对囊性病变做出诊断，对胰腺囊性病变的诊断具有十分显著的优势。nCLE对IPMN（intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN）诊断的特异性可达100%。诊断胰腺浆液性囊腺瘤的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值以及阴性预测值分别是87%、69%、100%、100%和82%。诊断胰腺癌，可观察到肿瘤内血管不规则分布，并可见荧光素渗入肿瘤内部，肿瘤细胞呈现较大黑色团块样的恶性表现。周围的炎性淋巴结则表现为血管结构正常的均一小细胞形态，而恶性淋巴结则表现为大的黑色团块样结构，并可见荧光素渗入。nCLE诊断胰腺疾病的并发症发生率较低，主要包括胰腺炎，轻微腹痛，以及囊内出血。其特异性高、并发症发生率低等特点使之易于为临床所接受。 我科目前引进的共聚焦探头有3种，分别应用于食管、胃肠道疾病（gastro-flex）、胆管疾病（cholangio-flex）、胰腺疾病（AQ-flex）的诊断中。可诊断的疾病包括：食管癌、Barrett食管、胃息肉、胃癌、大肠息肉、大肠侧向发育性病变、结直肠癌、胰腺囊性病变、胰腺实性肿块的鉴别、导管内乳头状粘液瘤、胰腺假性囊肿、胆管狭窄的鉴别诊断、胆管癌等等。共聚焦激光内镜技术“无创活检”以及与病理组织学诊断高度吻合的特点在降低对患者创伤同时，增加了疾病诊断率，在胰腺囊性病变鉴别诊断中独具优势，给患者带来了福音。 本文系孙思予医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

[概述]贲门失弛缓症是由食管-神经肌肉功能障碍所致的疾病，其主要特征是食管下端括约肌（LES）高压和对吞咽动作的松弛反应减弱，以致食物不能顺利进入胃。贲门失弛缓的临床表现包括：吞咽困难、胸骨后疼痛、食

活体蛔虫危害大，内镜治疗创伤小蛔虫病是以蚓状蛔线虫(简称蛔虫)寄生于人体小肠所引起的疾病,是农村和牧区等生活水平较低地区的常见病和多发病。近年来，蛔虫病的发病率在偏爱进食生菜的人群中有所升高。消化内镜治疗病房目前收治一名以腹痛，胰腺炎为首发症状的患者，该患者在进行超声胃镜检查中于十二指肠发现一条活体蛔虫，长约20cm，内镜下将其取出，超声扫查肝内胆管见有典型的“双边影”，结合患者病史，体征及本次超声内镜检查，考虑患者患有胆道蛔虫症，继发胰腺炎，遂决定进行ERCP检查，检查过程中发现一条活体蛔虫两端分别位于肝左管及肝右管内，由于蛔虫虫体位置较深，加之患者肝内外胆管较细，网蓝和球囊难以将虫体抓住，孙思予主任不畏困难，经过1小时的奋战，成功用球囊将蛔虫头尾两端分别从肝内胆管拖至胆总管内，并用异物钳将蛔虫完整地由胆道内取出，该蛔虫长约25cm，取出后患者腹痛症状迅速缓解。胆道蛔虫病起病急骤，往往合并有黄疸，胆管炎，胰腺炎等疾病，对患者危害较大，内镜下胆道蛔虫取出术创伤小，疗效确切，能够起到立竿见影的效果，为治疗该种疾病的首选方法，但肝内胆管蛔虫内镜操作困难大，国内外鲜有报道。内镜中心孙思予主任提醒广大患者，进食绿色蔬菜也要讲食品卫生，提防“病从口入”。 （2010-1-22）占据左右肝管的蛔虫取石过程中经内镜取出的蛔虫体

消化道胃肠间质瘤是一种潜在恶性的肿瘤，病变的初期表现为良性，随着肿瘤的发展，病变会变为恶性，并出现肝脏转移、腹水等晚期肿瘤表现。由于消化道固有肌层间质瘤位于消化道的外侧，传统内镜治疗方法难以将其完整切除，多进行开胸开腹手术，由于病较小，术中往往找寻病变困难。经内镜胃壁全层剥离治疗是一种新兴的概念性内镜下治疗技术,不仅可以治疗消化道早期恶性肿瘤，也可以切除胃壁深层包括固有肌层的肿瘤。与传统外科手术和腹腔镜微创手术不同，该方法可以实现完整切除肿瘤，同时又完全无疤，胃壁全层剥离治疗与经人体自然腔道手术同属于无疤手术的理念。无疤手术也曾被美国时代周刊评为十大医学新突破。行ESD治疗之前先行超声内镜等检查判断病灶浸润深度及有无淋巴结转移。对符合条件的病例安排住院完善检查，治疗时先行内镜下注射等方法确定病灶范围,紧接着用IT刀及钩刀切开黏膜,沿着标志好的边界将病变逐渐剥离切除，最终将胃壁的缺损用金属夹闭合，恢复胃壁的连续性。因其治疗安全性高、效果好。与传统治疗相比,该治疗具有创伤小、安全性高、治疗效果佳、患者依从性好、治疗成本低、可完整切除早期病灶并对肿瘤进行分期等优点，它可以实现病变的完整切除，术后腹部完全无瘢痕。同时也解决了部分小间质瘤外科术中寻找困难的问题。目前此技术在国内仅有少许几家医院可开展，该技术的开展有利于保持盛京医院内镜中心在消化道间质瘤诊治疗方面的国内外领先状态。术前胃腔可见胃壁局部突出的病变超声内镜显示病变为胃壁外侧的病变。内镜下IT刀切开胃壁，逐层剥离病变逐渐从胃壁肌层剥离出病变被部分脱离胃壁病变被切下取出取出病变包膜完整，病理为低度恶性的胃肠间质瘤内镜下闭合创面，恢复胃壁完整性。

【概述】 胰腺假性囊肿是含有多种消化酶的胰液自坏死的胰腺组织渗出至胰腺周围，引起炎性反应和纤维素沉着，经一周至数周后形成纤维包膜。假性囊肿不同于胰腺真性囊肿。真性囊肿指的是囊肿在胰腺内，囊内层为腺管或腺泡上皮细胞组成，多为先天性囊肿。然而假性囊肿是指胰腺周围组织形成的纤维囊壁将积液包囊形成的囊肿，囊壁内没有上皮细胞，故名为假性囊肿。 假性囊肿大多由急性胰腺炎所致，少数为胰腺外伤或胰癌所致。少数假性囊肿无症状，仅在B超检查时发现，大多数病例临床症状系由囊肿压迫邻近脏器和组织所致。约80％～90％发生腹痛，疼痛部位大多在上腹部，常向背部放射。除了压迫症状所引起的恶心、呕吐、食欲下降、低热、腹泻、黄疸等症状外，胰腺假性囊肿还可并发严重的致命性的囊肿感染、囊肿破裂、出血、穿孔等。【治疗方法】 内镜超声引导下胰腺假性囊肿穿刺引流术是治疗胃壁后胰腺假性囊肿的首选微创方案，其它治疗方法还有经皮引流、外科手术囊肿引流等。【术前准备】完善相关检查，术前签署治疗知情同意书，了解内镜超声引导下胰腺假性囊肿穿刺引流术的目的、并发症等情况。患者术前应禁食12小时，禁水6小时，利多卡因胶浆术前5分钟含服。【术后处理】 术后应先禁食水、可以进食后应由流食，半流食逐渐过渡，术后应注意休息，避免剧烈运动。给予补液、应用抑酶、抑酸、黏膜保护剂等药物治疗,并密切观察有无出血、穿孔、感染等情况发生，如：发热、腹痛、便血等。术后三个月复查腹部CT，若囊肿缩小，内镜下给予拔除引流管，否则需进一步治疗。

【概述】 消化道恶性梗阻大多是由于其原发恶性肿瘤、肿瘤切除后吻合口复发、及周围的恶性肿瘤浸润压迫所致。其严重地影响着患者的生活质量和生存。消化道支架治疗术以微创的非外科方法解除消化道管腔狭窄和梗阻,使患者避免外科手术带来的损伤以及引流管、袋的羁绊,对已无手术指征或因体质虚弱难以承受外科手术者,特别是对因反复手术而致胸、腹腔广泛粘连者,提供了缓解症状、提高生活质量的姑息性治疗方法。对于结直肠癌性梗阻患者尤其是急性梗阻者,采用支架疗可以有效地缓解梗阻,避免急诊外科手术,为肿瘤分期诊断及择期手术创造了条件。【术前准备】完善相关检查，术前签署治疗知情同意书，了解支架置入术的目的、并发症等情况。患者术前应禁食12小时，禁水6小时。上消化道治疗患者应予利多卡因胶浆术前5分钟含服。下消化道治疗患者应适当清理肠道。【术后处理】 术后应先禁食水、可以进食后应由流食，半流食逐渐过渡，术后应注意休息。给予补液、应用抑酸药、黏膜保护剂等药物治疗,并密切观察有无出血、穿孔、感染等情况发生，如：发热、胸疼、腹痛、便血等。

消化道内较常见的间叶性肿瘤包括食管平滑肌瘤，胃肠道间质瘤、直肠类癌等。【什么是食管平滑肌瘤？】食管平滑肌瘤是食管最常见的间叶性良性肿瘤，可发生于食管任何部位，国内报道以中段最多见，下段次之，上段最少。根据食管平滑肌瘤起源的层次分为黏膜肌层平滑肌瘤和固有肌层平滑肌瘤。【什么是胃肠道间质瘤？】胃肠道的间质瘤是一种具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤.其恶性程度目前较经典的是根据肿瘤大小以及有丝分裂指数(MI)来评估.如肿瘤直径心瓣膜病。消化道内间叶性肿瘤病变较小时虽为良性，一般生长缓慢，但病变不断进展，有潜在恶性变的可能。因此除了年龄较大、肿瘤较小、心肺功能差不能忍受手术或患者拒绝手术的可以进行追踪观察外，否则一旦诊断明确，应该积极给予治疗。【治疗方案】首选内镜下治疗，根据超声内镜检查显示病变起源层次的深浅和大小可分别采用内镜下电切治疗和内镜下圈套结扎治疗。针对病变起源层次较浅且病变直径＜2.0cm者首选内镜下电切治疗；针对病变层次较深且病变直径

【概述】 胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。如果胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗将会导致死亡。【治疗方法】 首选经内镜奥狄氏括约肌切口取石术，针对较大、较硬结石内镜下难以取出的选择外科手术处理。【术前准备】 完善相关检查，签署治疗知情同意书，并详细了解此项治疗的目的，可能出现的并发症及处理方法。术前行造影剂过敏试验，检查前患者应禁食12小时，禁水6小时。利多卡因胶浆术前5分钟含服。操作前可给予安定肌注，654-2肌注。【术后处理】 术后应先禁食水、可以进食后应由流食，半流食逐渐过渡，术后应注意休息。术后急检血淀粉酶，次日晨再次检血淀粉酶等。并给予补液、应用抑酶、抑酸等药物治疗，密切观察有无出血、胰腺炎等情况发生，如：发热、腹痛、呕血、便血等。

【基本概述】肠息肉泛指肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变，病理分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和管状绒毛状(混合型)腺瘤、腺瘤样息肉(包括乳头状腺瘤)、错构瘤型息肉、炎性息肉等。其中肿瘤性息肉占总体的70%-80%，它们与大肠癌关系密切，统计表明，80%的大肠癌都是由大肠腺瘤演变而来的。肠息肉病因尚不十分明确，是由于人体先天遗传易感病态因素，在后天的情绪、饮食、炎症、感染、免疫能力下降等因素刺激、诱发下形成肠息肉。本病早期可无任何自觉症状，后期主要以便血、粘液便或便秘、腹痛、腹泻为常见症状。【治疗方法】肠息肉的治疗方法首选是内镜下息肉切除。根据息肉的形态、大小、数量及蒂的有无、长短粗细而分别采用不同的手术方法，包括高频电凝圈套切除法、氩离子凝固术（APC）等。针对难以内镜下切除或可疑癌变的息肉病变需手术治疗。【术前准备】完善相关检查，术前签署治疗知情同意书，了解内镜下息肉切除术的目的、并发症等情况。患者术前3天进无渣饮食，手术当天凌晨进行肠道准备，禁食12小时，禁水6小时。【术后处理】术后应先禁食水、可以进食后应由流食，半流食逐渐过渡，并保持大便软而通畅。术后应注意休息，避免剧烈运动。给予补液等药物治疗,并密切观察有无出血、穿孔、感染等情况发生，如：发热、腹痛、便血等。术后第1、6、12个月复查内镜各一次，以后5年内每年复查1次。